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Las inequidades provocan una enorme mortandad, según el informe de una Comisión de la OMS
OMS Comunicado de prensa. 28 de agosto de 2008 | GINEBRA -- El niño que nazca en un determinado barrio de Glasgow (Escocia) probablemente viva 28 años menos que otro que nazca sólo a 13 km de distancia. La niña que nazca en Lesotho probablemente viva 42 años menos que la que nazca en el Japón. En Suecia, el riesgo de que una mujer muera durante el embarazo o el parto es de 1 por cada 17 400; en el Afganistán es de 1 por cada 8. La biología no explica esas cifras. Antes bien, las diferencias entre países, y dentro de un mismo país, son consecuencia del entorno social en que las personas nacen, viven, crecen, trabajan y envejecen. Esos «determinantes sociales de la salud» han sido objeto de investigación durante tres años por un grupo de destacados rectores de políticas, docentes, y antiguos jefes de Estado y ministros de salud, que integran la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, de la Organización Mundial de la Salud. La Comisión presenta hoy sus conclusiones a la Directora General de la OMS, Dra. Margaret Chan.
«(La) nefasta combinación de políticas y arreglos económicos deficientes y una mala gestión política es responsable en gran medida de que la mayoría de la población del mundo no goce del grado de buena salud que sería biológicamente posible», sostienen los miembros de la Comisión en Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. «La injusticia social provoca la muerte de un número enorme de personas.»
«La inequidad sanitaria es verdaderamente una cuestión de vida o muerte», ha declarado hoy la Dra. Chan, acogiendo con agrado el informe y felicitando a la Comisión. «Pero los sistemas de salud no tenderán espontáneamente hacia la equidad. Se precisa de un liderazgo sin precedente, que obligue a todos los actores, incluso los ajenos al sector de la salud, a examinar sus repercusiones en la salud. La atención primaria de salud, que integra la salud en todas las políticas gubernamentales, es el marco idóneo para ello.»
Sir Michael Marmot, presidente de la Comisión, afirma que «un elemento central de las recomendaciones de la Comisión es que se creen las condiciones para que la población se emancipe, tenga libertad para vivir una vida próspera. En ningún aspecto destaca más esa falta de emancipación que en las difíciles condiciones que soportan las mujeres en muchas partes del mundo. Y la salud se resiente en consecuencia. La aplicación de nuestras recomendaciones mejoraría espectacularmente la salud y las posibilidades de vida de miles de millones de personas».
Las inequidades sanitarias - resultantes de causas injustas y evitables de mala salud - han sido medidas hace mucho entre países distintos, pero la Comisión ha constatado asimismo la existencia de «gradientes sanitarios» dentro de los países. Por ejemplo:
- La esperanza de vida de los aborígenes australianos varones es 17 años menor que la de cualquier otro varón australiano.
- En Indonesia, la mortalidad materna es de 3 a 4 veces superior entre los pobres que entre los ricos. En el Reino Unido, la mortalidad de los adultos de los barrios más pobres multiplica por 2,5 la de los adultos de los barrios menos pobres.
- La mortalidad entre los niños de barrios de chabolas de Nairobi multiplica por 2,5 la de otras partes de la ciudad. El bebé de una mujer boliviana no instruida tiene una probabilidad de morir del 10%, mientras que el de una mujer que haya cursado por lo menos la enseñanza secundaria tiene una probabilidad de morir del 0,4%.
- En los Estados Unidos de América se habrían evitado 886 202 muertes entre 1991 y 2000 si las tasas de mortalidad de blancos y afroamericanos se igualaran. (Esa cifra contrasta con las 176 633 vidas salvadas en los EE.UU. por los adelantos médicos durante ese mismo periodo.)
- En Uganda, la tasa de mortalidad de menores de cinco años entre las familias del quintil más rico es de 106 por 1000 nacidos vivos, mientras que en el quintil más pobre es aún peor, de 192 por 1000 nacidos vivos, lo que supone que casi una quinta parte de los bebés que nacen vivos en las familias más pobres acabarán muriendo antes de cumplir cinco años. Compárense esas cifras con la tasa de mortalidad promedio de menores de cinco años en los países de ingresos altos, de 7 por 1000 nacidos vivos.
La Comisión encontró pruebas que demuestran en general que los pobres están en peor situación que los menos pobres, pero también encontró que los menos pobres están peor que los de ingresos medianos, etc. Esa pendiente que vincula los ingresos con la salud es el gradiente social, y se observa por doquier, no sólo en los países en desarrollo sino en todos los países, incluidos los más ricos. En unos países, la pendiente es más pronunciada que en otros, pero el fenómeno es universal.
La riqueza no necesariamente es determinante
El crecimiento económico aumenta los ingresos en muchos países, pero el aumento de la riqueza, por sí solo, no necesariamente mejora la situación sanitaria nacional. Si los beneficios no se distribuyen equitativamente, el crecimiento nacional puede incluso agravar las inequidades.
En años recientes, la riqueza, la tecnología y el nivel de vida han aumentado enormemente a escala mundial, pero la cuestión neurálgica es de qué modo ese aumento se utiliza para distribuir con justicia los servicios y el desarrollo institucional, especialmente en los países de ingresos bajos. En 1980, los países más ricos que albergaban un 10% de la población del mundo tenían un ingreso nacional bruto que multiplicaba por 60 el de los países más pobres que albergaban un 10% de la población del mundo. Tras 25 años de globalización, la diferencia ha aumentado a 122, según informa la Comisión. Peor aún, se constata que en los últimos 15 años, en muchos países de ingresos bajos cada vez es menor la parte del consumo nacional que corresponde al quintil más pobre.
Por sí sola, la riqueza no determina la salud de la población de un país. Algunos países de ingresos bajos, como Cuba, Costa Rica, China, el estado de Kerala en la India, y Sri Lanka han logrado buenos niveles de salud pese a que sus ingresos nacionales son relativamente bajos. Sin embargo, como señala la Comisión, la riqueza se puede utilizar de modo inteligente. Por ejemplo, los países nórdicos han aplicado políticas que alientan la igualdad de beneficios y servicios, el pleno empleo, la equidad de género y unos bajos niveles de exclusión social. Se trata, en opinión de la Comisión, de un ejemplo notable de lo que hay que hacer en todos lados.
Gran parte de la labor necesaria para corregir las inequidades sanitarias compete a esferas externas al sector de la salud. Según el informe de la Comisión «la causa de las enfermedades transmitidas por el agua no es la falta de antibióticos, sino la suciedad del agua, y las fuerzas políticas, sociales y económicas que no logran proporcionar agua limpia a todos; la causa de las cardiopatías no es la carencia de unidades de atención coronaria, sino el modo de vida de la población, que está configurado por el entorno en que vive; la obesidad no es culpa de un vicio personal, sino de la excesiva disponibilidad de alimentos ricos en grasas y azúcares». Por consiguiente, el sector de la salud, a escala mundial y nacional, tiene que prestar atención a las causas últimas que subyacen a las inequidades en materia de salud.
«Dependemos demasiado de las intervenciones médicas para aumentar la esperanza de vida», explica Sir Michael. «Sería mucho más eficaz, para aumentar la esperanza de vida y mejorar la salud, que se evaluaran las repercusiones en la salud y la equidad sanitaria de todas las políticas y los programas gubernamentales, y que la salud y la equidad sanitaria se utilizaran para evaluar el desempeño de los gobiernos.»
Sobre la base de esas convincentes pruebas, la Comisión formula tres recomendaciones generales para afrontar «los devastadores efectos de la inequidad de las oportunidades de vida»:
- Mejorar las condiciones de vida cotidianas, en particular las condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen.
- Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos - los factores estructurales de aquellas condiciones - a nivel mundial, nacional y local.
- Medir y entender el problema, y evaluar el impacto de las intervenciones.
La mejora de las condiciones de vida empieza en el mismo nacimiento. La Comisión recomienda que los países establezcan un mecanismo interinstitucional que garantice la colaboración eficaz y la coherencia de las políticas de desarrollo de la primera infancia entre todos los sectores, y traten de proporcionar servicios de primera infancia a todos sus jóvenes ciudadanos. Invertir en el desarrollo de la primera infancia es una de las mejores medidas para reducir las inequidades sanitarias. Los datos muestran que las inversiones en la instrucción de las mujeres se recuperan con creces.
Miles de millones de personas carecen de vivienda adecuada y agua potable. El informe de la Comisión se interesa particularmente por el número cada vez mayor de personas que viven en barrios de chabolas, y por el impacto de las políticas de ordenación del medio urbano en la salud. La Comisión se une a otras voces que ya han pedido que se redoblen los esfuerzos para proporcionar agua, saneamiento y electricidad a toda la población, así como que mejore la planificación urbanística para luchar contra la epidemia de enfermedades crónicas.
Es importante también la función que corresponde a los sistemas de salud. Aunque el informe de la Comisión muestra que el sector de la salud no puede reducir las inequidades sanitarias por sí solo, proporcionar cobertura universal y velar por que se tenga en cuenta la equidad en el conjunto del sistema de salud son pasos importantes.
En el informe se destaca asimismo que más de 100 millones de personas se ven abocadas a la pobreza para hacer frente a los gastos de atención de salud, un elemento que contribuye particularmente a la inequidad sanitaria. En consecuencia, la Comisión pide que los sistemas de salud se funden en los principios de equidad, prevención de las enfermedades y promoción de la salud, con cobertura universal y sobre la base de la atención primaria de salud.
La aplicación de las recomendaciones de la Comisión para mejorar las condiciones de vida exige que se afronte igualmente la falta de equidad en la distribución de los recursos. Para ello se precisarán medidas sistemáticas y de gran alcance.
En el informe se ponen en primer plano una serie de recomendaciones encaminadas a asegurar una financiación justa, la responsabilidad social de las empresas, la equidad de género y la mejora de la gobernanza. En particular, la utilización de la equidad sanitaria como indicador del desempeño gubernamental y del desarrollo social general; el uso generalizado de las evaluaciones del impacto en materia de equidad sanitaria; el cumplimiento por los países ricos de su compromiso de proporcionar el 0,7% de su PNB en concepto de asistencia; el fortalecimiento de la legislación para prohibir la discriminación por cuestión de género y la mejora de la capacidad de todos los grupos de la sociedad para participar en la formulación de políticas, permitiendo que la sociedad civil intervenga sin obstáculos en la promoción y protección de los derechos políticos y sociales. A escala mundial, la Comisión recomienda que se haga de la equidad sanitaria un objetivo básico de desarrollo y que para medir los progresos realizados se utilice un marco basado en los determinantes sociales de la salud.
La Comisión destaca asimismo que para poner en práctica cualquiera de las recomendaciones mencionadas será necesario medir la magnitud de la inequidad sanitaria existente (teniendo en cuenta que muchos países carecen de datos adecuados) y a continuación realizar un seguimiento del impacto que tienen las intervenciones propuestas en la equidad sanitaria. Para ello, en primer lugar habrá que realizar inversiones en sistemas básicos de registro civil, que han progresado escasamente durante los últimos 30 años. Asimismo, es especialmente necesario formar a los rectores de las políticas, al personal de salud y a los trabajadores de otros sectores para que comprendan la trascendencia de los determinantes sociales de la salud y el modo de actuar en esa esfera.
Aunque es necesario realizar más investigaciones, se sabe ya lo suficiente para que los rectores de las políticas empiecen a adoptar medidas. La viabilidad de las intervenciones se puede constatar en los cambios que ya se están produciendo. En Egipto, la tasa de mortalidad en la niñez ha disminuido de 235 a 33 por 1000 en 30 años. En Grecia y Portugal, la mortalidad en la niñez ha pasado de 50 por 1000 nacimientos a valores tan bajos como los que se registran en el Japón, Suecia o Islandia. Cuba ha logrado en el año 2000 que sus servicios de desarrollo infantil tengan una cobertura del 99%. Pero no está escrito que la mejora de las tendencias de la salud esté garantizada de antemano: si no se le presta atención, la salud puede empeorar rápidamente.
La labor de la Comisión ha inspirado y ha servido de base para la adopción de medidas en muchas partes del mundo. El Brasil, el Canadá, Chile, el Irán, Kenya, Mozambique, el Reino Unido, Sri Lanka y Suecia son ahora «países asociados», que se han comprometido a mejorar los determinantes sociales de la equidad sanitaria y ya están elaborando políticas para afrontarlos en el conjunto de la acción gubernamental. Esos ejemplos muestran que la voluntad política puede impulsar el cambio. Queda un largo camino por recorrer, pero se ha fijado la dirección que hay que seguir, afirman los miembros de la Comisión; hay vía libre.
La OMS pondrá ahora el informe a disposición de los Estados Miembros, quienes determinarán la respuesta que tiene que darle la Organización.
Fran Baum, Profesora y Directora del Departamento de Salud Pública en la Universidad Flinders, Directora de la Fundación de la Unidad de Investigaciones sobre Salud Comunitaria del estado de Australia del Sur y Copresidenta del Consejo de Coordinación Mundial del Movimiento de Salud de los Pueblos: «Es maravilloso que la CDSS establecida por la OMS dé apoyo mundial a la campaña australiana para subsanar las desigualdades. «Subsanar las desigualdades» es el objetivo mundial establecido por la Comisión, que presenta datos probatorios sobre la forma en que las desigualdades en materia de salud reflejan la manera en que organizamos la sociedad y repartimos el poder y los recursos. La buena nueva de la Comisión en lo concerniente a Australia es que presenta numerosas ideas para elaborar un programa que aborde los determinantes subyacentes de la salud y dé lugar a una Australia más sana para todos».
Monique Begin, Profesora de la Escuela de Gestión de la Universidad de Ottawa (Canadá), dos veces designada Ministra de Salud y Bienestar Nacional, y la primera mujer de Québec elegida como miembro de la Cámara de los Comunes: «El Canadá se felicita haber sido designado por las Naciones Unidas durante siete años consecutivos como «el mejor país del mundo para vivir». Cabe preguntarse si todos los canadienses se benefician igualmente de esa calidad de vida excelente. La respuesta es negativa. Lo cierto es que nuestro país es tan rico que consigue ocultar la realidad de que en nuestras ciudades hay bancos de alimentos, viviendas inaceptables (una de cada cinco) y tasas de suicidio muy altas entre adultos jóvenes inuit. Este informe es un despertador que nos insta a actuar para que nos pongamos verdaderamente a la altura de nuestra reputación».
Giovanni Berlinguer, miembro del Parlamento Europeo, miembro del Comité Internacional de Bioética de la UNESCO (2001-2007) y relator del proyecto de Declaración Universal sobre Bioética: «Un mundo más justo será un mundo más sano. Las intervenciones médicas y de los servicios de salud constituyen sólo uno de los factores que influyen en la salud de la población. Las crecientes desigualdades e injusticias en materia de salud se hallan presentes en países de ingresos bajos y medianos, como también en toda Europa. Sería criminal que no adoptáramos todas las medidas posibles para reducirlas».
Mirai Chatterjee, Coordinadora de Seguridad Social de la Asociación de Trabajadoras por Cuenta Propia de la India, un sindicato integrado por más de 900 000 trabajadoras por cuenta propia. La Dra. Chatterjee, nombrada recientemente miembro del Consejo Consultivo Nacional y de la Comisión Nacional para el sector no sindicado, afirma: «En el informe se proponen medidas que abarcan desde el nivel local hasta los niveles nacional y mundial. Lo esperaban con gran interés instancias normativas, funcionarios del sector de la salud, activistas de grupos locales y organizaciones comunitarias. Gran parte de las investigaciones y datos probatorios revisten especial importancia para la Región de Asia Sudoriental, donde demasiadas personas luchan a diario por la justicia y la igualdad en materia de salud. El informe inspirará a la Región a actuar y desarrollar nuevas políticas y programas».
Yan Guo, Profesora de Salud Pública y Vicepresidenta del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Beijing, Vicepresidenta de la Asociación China de Salud Rural y Vicedirectora de la Academia China de Política Sanitaria: «Según las antiguas enseñanzas chinas, uno no se debe preocupar por tener suficientes bienes, sino por que éstos estén distribuidos equitativamente. Aspiramos a construir una sociedad armoniosa, y la equidad, incluida la equidad en materia de salud, es el requisito previo para un desarrollo armonioso. Nuestros objetivos son, merced a los esfuerzos de toda la sociedad, eliminar los determinantes perjudiciales para la salud, promover la justicia social y mejorar la salud humana. Unámonos en este gran empeño».
Kiyoshi Kurokawa, Profesor del Instituto Nacional de Estudios Políticos de Posgrado, de Tokio, miembro del Comité de Política Científica y Tecnológica del Gabinete, antiguo Presidente del Consejo de Ciencias del Japón y de la Asociación Científica del Pacífico: «La Comisión de la OMS aborda uno de los mayores problemas de nuestro mundo globalizado: la falta de equidad en materia de salud. Las recomendaciones del informe serán consideradas, utilizadas, y aplicadas como un programa político fundamental a nivel nacional y mundial. La cuestión cobrará creciente importancia a medida que el público en general se comprometa más en movimientos de la sociedad civil y aumente la participación de múltiples interesados».
Alireza Marandi, Profesor de Pediatría de la Universidad Shaheed Beheshti, de la República Islámica del Irán, antiguo Ministro de Salud y Educación Médica durante dos mandatos, antiguo Viceministro y Asesor del Ministerio, y actual miembro recientemente elegido del Parlamento iraní: «De acuerdo con la ideología islámica, la justicia social pasó a ser prioritaria cuando se materializó en el Irán la revolución islámica. El establecimiento de una sólida red de atención primaria de salud en nuestro país no sólo mejoró nuestras estadísticas sanitarias, sino que también fue un vehículo excelente para avanzar hacia la equidad en materia de salud. Ahora, con el informe final de la CDSS y la aplicación de sus recomendaciones, en nuestro país necesitamos acelerar mucho más la marcha hacia la equidad en la esfera de la salud».
Pascoal Mocumbi, Alto Representante del Programa de Ensayos Clínicos Europa-Países en Desarrollo, antiguo Primer Ministro de la República de Mozambique, antiguo Ministro de Asuntos Exteriores y antiguo Ministro de Salud: «El informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud ayudará a los dirigentes africanos a adaptar sus estrategias nacionales de desarrollo con miras a resolver los problemas de salud. Éstos son consecuencia de los cambios sistémicos que están ocurriendo en la economía mundial y que afectan gravemente a los grupos más pobres de la población de África».
Amartya Sen, Profesor de la Universidad de Lamont y Profesor de Economía y Filosofía de la Universidad de Harvard, galardonado con el Premio Nobel de Economía en 1998: «El principal objetivo del desarrollo de todo país y del mundo en su conjunto es eliminar las privaciones que reducen y empobrecen la vida de la gente. La incapacidad de tener una vida larga y sana es una privación humana central. Es mucho más que un problema médico. Se refiere a discapacidades que tienen raíces sociales. Bajo la presidencia de Michael Marmot, esta Comisión de la OMS se ha concentrado en los vínculos causales gravemente desatendidos que es necesario entender y solucionar debidamente. Una comprensión más cabal también es un llamamiento a la acción».
David Satcher, Director del «Center of Excellence on Health Disparities» y de la «Satcher Health Leadership Institute Iniciative», antiguo Director General de Sanidad de los Estados Unidos de América, antiguo Viceministro de Salud y antiguo Director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de América: «Los Estados Unidos de América gastan más que cualquier otro país del mundo en atención sanitaria, pero ocupan el 41º lugar en lo que respecta a la esperanza de vida. Nueva Orléans y la experiencia del huracán Katrina muestran, mejor que otros ejemplos que tenga presentes en este momento, por qué es necesario abordar los determinantes sociales de la salud, por ejemplo vivienda, educación, trabajo, capacitación, así como la exposición de la población a sustancias tóxicas. Al abordar los determinantes sociales de la salud podemos aproximarnos rápidamente a subsanar las desigualdades que separan de manera injusta y evitable la situación sanitaria de grupos de diferente condición socioeconómica, experiencia de exclusión social y antecedentes educacionales».
Anna Tibaijuka, Directora Ejecutiva del Programa HABITAT de las Naciones Unidas y Presidenta Fundadora del Consejo Nacional Independiente de Mujeres de Tanzanía: «La salud no está al alcance de quienes viven en la miseria, en las condiciones lastimosas e inhumanas reinantes en las continuamente crecientes barriadas míseras de las ciudades de países en desarrollo. La inversión en servicios básicos tales como los de abastecimiento de agua y educación quedará siempre limitada, si no desperdiciada, a menos que vaya acompañada de las inversiones necesarias en viviendas dignas con saneamiento básico».
Denny Vågerö, Profesor de Sociología Médica, Director del Centro de Estudios sobre Equidad en Salud, de Suecia, miembro de la Real Academia Sueca de Ciencias y de su Comité Permanente sobre Salud: «Los países del mundo se están separando desde el punto de vista de la salud. Esto es muy preocupante. En muchos países del mundo, incluso en Europa, también están aumentando las diferencias sociales en materia de salud. Nos hemos enfocado unilateralmente en el crecimiento económico, desatendiendo sus consecuencias negativas para la salud y el clima. Debemos pensar el desarrollo de manera diferente».
Gail Wilensky, colaboradora principal del Proyecto HOPE, una fundación dedicada a la educación sanitaria internacional, antigua Directora de los programas Medicare y Medicaid de los Estados Unidos de América y antigua Presidenta de dos comisiones asesoras del Congreso de los Estados Unidos sobre Medicare: «Este informe indica claramente que, para mejorar la salud y los resultados sanitarios y reducir las diferencias sanitarias evitables, objetivos de todos los países, hace falta mucho más que mejorar simplemente el sistema de salud. Las condiciones de vida, el empleo, la educación infantil, el trato a la mujer y la pobreza tienen repercusiones en los resultados sanitarios, y es necesario que una parte importante de nuestra formulación de políticas consista en tener en cuenta esos efectos en los resultados sanitarios. Esto es válido en países ricos como los Estados Unidos de América también en muchos países emergentes del mundo, donde numerosas personas viven con menos de US$ 2 por día».
Ver Resumen analítico del informe final: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf